CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập-Tự do-Hạnh phúc

ĐƠN YÊU CẦU CÔNG NHẬN SÁNG KIẾN

Kính gửi: Hội đồng sáng kiến huyện Vĩnh Thuận,

Tôi ghi tên dưới đây:

Số TT	Họ và tên	Ngày, tháng, năm sinh	Nơi công tác (hoặc nơi thường trú)	Chức vụ, chức danh	Trình độ chuyên môn	Tỷ lệ (%) đóng góp vào việc tạo ra sáng kiến
1
2
3

Là tác giả đề nghị xét công nhận sáng kiến:

- Lĩnh vực áp dụng sáng kiến:

- Ngày sáng kiến được áp dụng lần đầu hoặc áp dụng thử:

- Mô tả bản chất của sáng kiến:

- Những thông tin cần bảo mật (nếu có):

- Các điều kiện cần thiết để áp dụng sáng kiến:

- Đánh giá lợi ích thu được hoặc dự kiến có thể thu được do áp dụng sáng kiến theo ý kiến của tác giả:

- Đánh giá lợi ích thu được hoặc dự kiến có thể thu được do áp dụng sáng kiến theo ý kiến của tổ chức, cá nhân đã tham gia áp dụng sáng kiến lần đầu, kể cả áp dụng thử (nếu có):

Danh sách những người đã tham gia áp dụng thử hoặc áp dụng sáng kiến lần đầu (nếu có):

Số TT	Họ và tên	Ngày tháng năm sinh	Nơi công tác (hoặc nơi thường trú)	Chức danh	Trình độ chuyên môn	Nội dung công việc hỗ trợ

Tôi xin cam đoan mọi thông tin nêu trong đơn là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Phong Đông, ngày …tháng … năm 201..